Com’è costituito e come funziona il sistema dell’equilibrio?

Il senso dell’equilibrio sarebbe da definire più correttamente senso dell’orientamento spaziale cioè l’insieme delle informazioni che permettono al cervello di sapere in ogni istante la posizione del corpo rispetto allo spazio. L’equilibrio si distingue in statico, riferito ad una persona in piedi e ferma, e in dinamico, riferito al corpo in movimento. Il senso dell’equilibrio è basato sulla complessa interazione di diverse parti del sistema nervoso che interagiscono con altri sistemi dell’organismo e che richiede due tipi di organizzazione; una neuro-motoria ed una neuro-sensoriale.

Gli attori di questo complesso sistema informativo sono:

– l’orecchio interno che attraverso il labirinto posteriore fornisce al cervello informazioni sulla direzione di qualsiasi movimento. I movimenti che richiedono una accelerazione angolare (per esempio ruotare il capo) sono monitorati dai canali semicircolari che sono tre e sono posti ortogonali tra di essi nei tre piani dello spazio (orizzontale,frontale, coronale). Mentre i movimenti determinati da accelerazioni lineari (orizzontali avanti-dietro e verticali alto-basso) e i movimenti di inclinazione del capo sono recepiti da sistema otolitico contenuto nel vestibolo (sacculo e utriculo), quest’ultimo sistema permette la stazione eretta in quanto responsabile del tono dei muscoli estensori e dà informazioni sul sistema di gravità.

– gli occhi che informano il cervello sulla situazione spaziale nella quale si trova il corpo, in particolare la vista ci permette di valutare la posizione del corpo rispetto all’ambiente circostante soprattutto ci permette di valutare la direzione del movimento. Un particolare riflesso, il riflesso vestibolo-oculo-motorio (VOR) fa sì che gli occhi si muovano sinergicamente ai movimenti del capo rendono possibile che possiamo fissare un oggetto mentre il capo, o tutto il corpo, si muove.

Per esempio quando la testa ruota verso destra il movimento dei liquidi nei canali semicircolari eccita i recettori vestibolari in essi contenuti (ampolle) nel lato verso cui si muove il capo e inibisce quelli del lato opposto. In questo modo dal vestibolo partono segnali nervosi che risultano in una stabilizzazione dello sguardo che permette di mantenerlo laddove si stava guardando.

I recettori di pressione cutanei e quelli delle articolazioni e della colonna vertebrale informano il cervello sulla posizione pressoria delle varie strutture muscolo-scheletriche, per esempio sui punti di appoggio a terra o su una sedia, e conseguentemente sul baricentro.

I recettori sensoriali delle articolazioni indicano al cervello quali parti del corpo sono in movimento

Il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) processa tutte le informazioni che provengono dalla periferia cioè i quattro sistemi sopra descritti e coordina i movimenti siano essi automatici di riflesso o volontari.

I sintomi della vertigine e del mal di movimento compaiono quando il sistema nervoso centrale riceve informazioni conflittuali dagli altri sistemi sia in situazioni normali (su una barca per esempio) o in corso di malattia.

La vertigine ed i disturbi dell’equilibrio sono uno dei motivi di richiesta di visita medica più frequenti soprattutto nella popolazione anziana. In questa popolazione la perdita di equilibrio è frequente causa di cadute con conseguenti fratture e soprattutto perdita della autonomia di movimento e conseguente dipendenza dagli altri.

Che cos’è la vertigine?

Il termine vertigine origina dal latino vertigo che significa girare, ruotare ed è riferita come una illusoria sensazione rotatoria della persona nei confronti dell’ambiente o viceversa. Essa va distinta dal disequilibrio che è costituito dalla sensazione di instabilità, dal non riuscire a mantenere una postura corretta o una corretta direzione nel camminare. Vanno poi considerate a parte tutta una serie di sensazioni che vanno dalla sensazione di testa “vuota”, “leggera”, “pesante”, dal disorientamento spaziale, dalla paura dell’altezza ecc.

Che cos’è il mal di movimento (mal d’auto, mal di mare, mal d’aria ecc.?)

Si tratta un disturbo costituito dalla comparsa di nausea, malessere generale e talora vomito quando si è soggetti ad un movimento soprattutto quando si perdono i punti di riferimento visivi o, nei bambini, per immaturità del sistema dell’equilibrio. Per esempio se siete seduti sul sedile posteriore di un’automobile e leggete un libro, i recettori di pressione e l’orecchio interno inviano i rispettivi segnali ma gli occhi vedono solo le pagine del libro e ciò può causare mal d’auto. Alcune persone sono estremamente limitate da questo disturbo con persistenza anche alla fine del viaggio e devono ricorrere a farmaci antinausea e antivomito.

Una situazione simile si verifica se a causa di un’infezione o di un trauma si verifica un danno all’orecchio interno. Succede che quest’ultimo non invia più i corretti segnali al cervello come fa l’altro orecchio. Ciò determina un conflitto di informazioni che causa l’illusoria sensazione di rotazione e determina la reazione neurovegetativa caratterizzata da nausea, vomito e malessere generale.

Quali condizioni mediche causano vertigine?

Disturbi della circolazione cerebrale: se il cervello non riceve sangue a sufficienza si ha la sensazione inizialmente di testa leggera e di leggero mancamento che può essere di pochi istanti come quando ci si alza velocemente dal letto o continua come in certe situazioni di insufficienza circolatoria cerebrale cronica; per esempio per la presenza di placche aterosclerotiche nei nvasi che portano il sangue al cervello cioè arterie carotidi interne e vertebrali. Quest’ultima condizione è favorita da alcune situazioni patologiche quali l’ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia, l’ipertensione arteriosa, il diabete. Anche situazioni di insufficienza cardiaca e l’anemia possono causare lo stesso disturbo.

Vi sono inoltre delle sostanze come la caffeina e la nicotina che riducono il flusso di sangue al cervello, mentre l’ansia e lo stress possono causare uno spasmo dei vasi cerebrali.

I traumi cranici: possono determinare vertigine per un danno diretto all’orecchio interno che può essere molto grave con perdita dell’udito e della funzione vestibolare nel lato interessato ma anche di minore entità causando un distacco di otoliti nell’utriculo come nella vertigine parossistica posizionale.

Le allergie: possono causare attacchi di vertigine in soggetti sensibili esposti ai cibi o alle particelle volatili cui sono allergici.

Malattie neurologiche: sono numerose le malattie neurologiche che causano vertigine, la sclerosi multipla i tumori cerebrali, la sifilide possono esordire con una sintomatologia vertiginosa o con un disequilibrio. Quest’ultimo è spesso associato ad acufene ed ipoacusia nel neurinoma dell’acustico.

La maggior parte delle vertigini e dei disturbi dell’equilibrio sono peraltro causate da malattie dell’orecchio interno. La malattia di Meniere, la vertigine parossistica posizionale, il neurinoma dell’acustico, la neuronite vestibolare, le labirintiti sono condizioni che causano vertigine che verranno trattate separatamente in altre sezioni.

Come si curano le vertigini?

Il trattamento delle vertigini e dei disturbi dell’equilibrio può essere medico farmacologico, chirurgico e riabilitativo. Quest’ultimo in particolare è quello che permetta la cura e la guarigione della maggior parte delle sindromi vertiginose anche se spesso i diversi trattamenti si alternano in diverse fasi cliniche della stessa malattia o agiscono in sinergia.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di determinare una soppressione generica dei sintomi vestibolari, di trattare specifiche condizioni che causano vertigine o pazienti che hanno sviluppato una depressione reattiva alla loro vertigine cronica

. Si avvale di una vasta gamma di farmaci accomunati nella maggior parte dei casi dall’avere un effetto deprimente sull’apparato vestibolare o sui sintomi neurovegetativi, Benzodiazepine, Antistaminici e Anticolinergici sono i farmaci più usati.

Quando può essere utile un intervento chirurgico?

In pochi casi la chirurgia ci offre un trattamento definitivo delle sindromi vertiginose. La proposta di interventi chirurgici infatti si accompagna spesso ad un controverso quesito o difficoltà diagnostica o al contrario l’utilizzo stesso della chirurgia risulta controverso.

Nella fistola perilinfatica il trattamento chirurgico è indicato ma spesso la diagnosi è controversa e durante l’intervento chirurgico è spesso difficile evidenziare la fistola stessa.

Se le fistole labirintiche sintomatiche causate da otiti croniche come la colesteatomatosa vanno sicuramente trattate con la chirurgia, nella deiscenza del canale semicircolare superiore i risultati dell’intervento sono meno certi e maggiore è il rischio di ipoacusia postoperatoria.

La malattia di Meniere è quella che annovera la maggiore varietà di procedure chirurgiche. Esse vanno dalla decompressione del sacco endolinfatico, intervento più vecchio, attualmente ancora in uso in alcuni paesi, in particolare negli Stati Uniti, al trattamenti chimico mediante l’uso di gentamicina intratimpanica fino alla neurectomia vestibolare in cui il nervo dell’equilibrio viene sezionato che dovrebbe essere riservato esclusivamente a quei casi che non rispondono a trattamenti più conservativi o meno invasivi.

Necessaria può essere la rimozione chirurgica del neurinoma del nervo vestibolare sempre che non sia indicata una strategia di attesa o la radiochirugia stereotassica.

E il trattamento riabilitativo quando si usa?

Possiamo considerare un tipo di riabilitazione vestibolare generica nella quale soggetti con disturbi dell’equilibrio o vertigine cronica vengono istruiti ad eseguire una serie di esercizi che in genere richiedono l’uso della vista mentre la testa o il corpo è in movimento ed esercizi di “abitudine” all’assunzione di determinate posizioni che causano vertigine.

Ci sono diversi processi che possono essere influenzati dal movimento e dall’esperienza:

· La plasticità: cioè delle modificazioni nella struttura delle connessioni cerebrali che permettono di compensare disturbi periferici. Purtroppo la plasticità cerebrale con è capace di modificarsi più di tanto per cui vi sono dei limiti a questa capacità di compenso. (per esempio se a seguito di una neuronite vestibolare si è notevolmente ridotta la funzione vestibolare di un lato, il cervello per compensare a ciò e per limitare i disturbi riduce progressivamente la frequenza di scarica dei neuroni del lato opposto in modo che per lo meno in condizioni di riposo o di limitata necessità si abbia un buon equilibrio tra i due emisistemi.)

· Formazione di modelli interni: un processo cognitivo in cui uno impara cosa c’è da aspettarsi dopo una data azione. Questo è necessario per il controllo motorio predittivo che è essenziale per controllare sistemi che agiscono in successione sinergica (per esempio il controllo del tono della muscolatura nei cambiamenti di posizione per eviatre lo sbilanciamento.

· Apprendimento dei propri limiti: altro processo cognitivo coinvolto nel capire ciò che ci è utile o dannoso. Coloro che non conoscono i propri limiti possono essere oltremodo cauti nell’affrontare situazioni pericolose (che potrebbero magari affrontare con una certa sicurezza se lo sapessero) o viceversa trovarsi in difficoltà per non aver saputo capire che in quella situazione si sarebbero trovati nei guai (per esempio se dopo un’immersione non avessero la capacità di capire la loro posizione nell’acqua, cioè dove è sopra e dove è sotto.

· Sensory weighting: un processo cognitivo in cui uno di più sensi a disposizione per avere delle informazioni è favorito rispetto agli altri. Nel caso dell’equilibrio la scelta tra visione, sistema vestibolare e sistema propriocettivo. (Un esempio di ciò si ha in pazienti che avendo perso parte della funzione vestibolare da un lato nei quali può verificarsi che alcune volte non siano in grado di disattivare il loro “affidarsi” alla vista per valutare l’ambiente provando una situazione di malessere in situazioni in cui la visione dà un’errata riflessione del movimento corporeo (come nei film) (Locour e al, 1997)

La riabilitazione vestibolare sfrutta queste potenzialità del nostro cervello per aiutarlo a compensare ad un deficit provocato dalla malattia. La terapia riabilitativa vestibolare è una terapia funzionale quindi e non e’ dunque in grado di interferire con gli agenti causali ne coi meccanismi che generano la malattia. Il suo obiettivo non è dunque la guarigione bensì adattare le funzioni alterate alla “nuova situazione” determinata dalla malattia. Ciò può essere fatto con l’uso o meno di strumenti o apparecchiature ma è necessaria la guida da parte del riabilitatore che imposta la terapia riabilitativa secondo le indicazioni e la valutazione dei progressi posti dal medico specialista. Selezione dei pazienti da avviare alla riabilitazione, programmazione degli esercizi o stimoli da impiegare, effettuazione controllata di questi ultimi e controllo dei risultati sono le tappe principali di questo processo.

Cosa posso fare se soffro di vertigini?

Rivolgersi al proprio medico di fiducia è sempre il primo passo da fare. Il medico dovrà differenziare se si tratta di una vertigine di tipo periferico o se il problema è di tipo centrale. In Italia lo specialista che ha maggiore competenza per fare questa diagnosi differenziale è l’otorinolaringoiatra ma qualunque medico potrebbe avere competenza specifica.

Per la diagnosi ci si avvale di una accurata anamnesi che da sola orienta la diagnosi nella maggior parte dei casi e dell’esame clinico del paziente che può spesso, da solo, confermarla. Sono peraltro spesso necessari esami strumentali come l’esame vestibolare e gli esami audiometrico ed impedenzometrico e spesso ci si avvale della diagnostica per immagini in particolare la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.